Psychedeliky asistovanou terapií lze pomáhat s mnoha zdravotními problémy, říká Filip Tylš z PSYON
Psychiatr, psychoterapeut a neurovědec Filip Tylš (39) patří mezi ty, do jejichž života se psychedelika nesmazatelně zapsala. Je spoluzakladatelem první kliniky v ČR, která poskytuje ketaminem asistovanou psychoterapii. Jak sám říká, věci na tomto medicínském poli jdou opravdu rychle dopředu a i v PSYONu se letos chystají novinky.
PSYON, který jste otevřeli před více než čtyřmi lety v Praze, je klinika, kde poskytujete ketaminem asistovanou psychoterapii. O co přesně jde?
Psychedeliky asistovaná psychoterapie obecně je způsob, kdy k léčbě využíváme změněný stav vědomí, který je indukovaný nějakou látkou. A to buď klasickým, nebo atypickým psychedelikem, což je u nás právě ketamin. V tomto stavu se pak můžeme podívat hlouběji na některé věci, které nám běžně zůstávají skryté, kam nemáme v „plném provozu“, při běžném vědomí přístup. Díky tomu lze následně odhalit různé příčiny duševních problémů, zažívat různé emočně silné stavy, které mohou souviset s nějakým terapeutickým účinkem. To znamená, že ta látka nám dává možnost intervenovat a pokud jsem dobře vyškolený terapeut, mohu pak pacientovi pomoci, i když trochu jinak než v rámci běžné léčba psychofarmaky.
Jak důležité je, že jde o asistovanou psychoterapii?
To je stěžejní. Ketamin totiž používáme jako prostředek a součást komplexní terapie. Pracujeme s klienty, kteří už jsou nebo byli v nějaké předchozí léčbě, která jim ale nezabrala. Nebo se třeba v psychoterapii „zasekli“ a nemůžou se dostat dál. Rozumí té své záležitosti v hlavě, vědí, co to znamená, ale nedostanou se přes ni emočně a zkušenostně. Před léčbou samotnou zkoumáme, jak je klient hodnotově vyzrálý, jakou má psychopatologii – tedy jaký problém má konkrétně. Podle toho pak určujeme, jak dlouho v terapii musí minimálně být. Až když klinicky posoudíme, že dobře spolupracuje a má dobrou sebereflexi, pak s ním teprve můžeme jít do samotného změněného stavu vědomí. Velmi důležité je, že po tomhle „balíčku“ asistované psychoterapie můžeme pacienta předat kolegům psychoterapeutům, kteří s ním dál pracují a integrují s ním zkušenost, kterou u nás získal.
Jak dlouho tato terapie u vás trvá?
V nejkratším scénáři jen dva týdny. Zahrnuje přitom dvě 90 minutová sezení, kdy připravujeme klienta na samotnou zkušenost. Snažíme se společné propracovat ten konkrétní problém, který si do terapie přináší. Pak s ním projdeme vlastním sezením, které trvá zhruba čtyři hodiny. Následují ještě dvě hodinová integrační sezení – první je nasměrované zpět k vlastní zkušenosti, k reflexi, a druhé směruje pacienta právě do následné terapie.
Gró léčby tedy není jen změněný stav vědomí?
Je zde daný rovnoměrný akcent na změněný stav vědomí a na to, co se děje potom. A my díky moderním neurozobrazovacím metodám jsme totiž schopni pozorovat, že v mozku opravdu k něčemu dochází. Označujeme to termínem afterglow.
Dá se nějak ve zkratce tedy popsat, co se v mozku po psychedelickém sezení děje?
Říkáme tomu neuroplasticita, konkrétně její část – synaptoplasticita. Jde o vyšší flexibilitu mozkové tkáně, tedy vznik nových synapsí. V neuronálních sítích v mozku, jakési pavučině propojení mozkových buněk, se tvoří nová spojení a ta stará přitom zanikají; celé to prostě začíná fungovat malinko jinak. A podkladem pro to přepojování je právě akutní psychedelický stav. Proto člověk zažívá různé vize, propojují se mu netradiční obsahy nebo senzorické modality – typicky klient vidí hudbu, místo aby ji slyšel. Propojují se ale i mnohem komplexnější věci, které souvisí třeba s reprezentací vlastního já v podobě true self, „pravého já“ (pravé já a falešné já jsou psychologický dualismus konceptualizovaný anglickým psychoanalytikem Donaldem Winnicottem – pozn.redakce) Vzniká tu netradiční spojení, netradiční pohled, dokážeme vidět věci z jiného úhlu. To se pak samozřejmě dá terapeuticky využít. V tom máme obrovskou výhodu oproti padesátým a šedesátým letům; tehdy se sice v psychoterapii psychedelika hojně využívala, ale bez toho, aby se přesně vědělo, k čemu reálně biologicky v mozku dochází. Právě tato měřitelnost je klíčová v medicínském evidence-based přístupu, a proto mají psychedelika tolik pozornosti i na úrovni farmaceutických firem.
Tento typ terapie asi není úplně pro každého – komu konkrétně může pomoct? A proč vlastně ketamin?
Ketamin používáme kvůli tomu, že je zaveden v lékopise, je to tzv. disociativní anestetikum. Používá se v popáleninové medicíně a jako anestetikum pro děti. My lékaři, můžeme ale tuto látku využít vlastně v jakékoliv indikaci, kde existuje nějaká evidence. Říká se tomu off label podání. Tento způsob použití není vůbec nic zvláštního; třeba v psychiatrii se tímto způsobem používá velké množství léků. Ketamin má při použití v psychiatrii velmi dobrý antidepresivní účinek – z velkých studií realizovaných po celém světě dokonce plyne, že jeho účinnost je v případech depresivního onemocnění v rozmezí 30–70 %.
Ale zpátky k indikacím. Z teoretického pohledu je ketamin vhodný pro všechny duševní poruchy, kde je účinná psychoterapie a není tam kontraindikace. Jde o celé spektrum úzkostných poruch, konkrétně úzkostně depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie nebo i obsedantní kompulzivní porucha (OCD). Pak tu je depresivní spektrum, kam patří unipolární deprese (klasická periodická depresivní porucha) nebo bipolární deprese (neplést s bipolární afektivní poruchou, kde je naopak kontraindikace). Dále takzvané behaviorální poruchy, kam patří poruchy příjmu potravy – tedy mentální anorexie, mentální bulimie. U těch vidíme dobrý efekt, stejně jako u posttraumatické stresové poruchy. Ta je teď velmi skloňovaná v kontextu současného světa, třeba v případě Ukrajiny. Donedávna byla většina současných válečných veteránů v Americe, kde se s dobrými výsledky používalo MDMA. To je ale v Evropě k léčbě zatím nedostupné, a tak se jako velmi dobrý a účinný nástroj ukazuje právě ketamin.
Kontraindikací pro podání ketaminu je schizofrenie, bipolární afektivní porucha, aktivní závislost na psychotropních látkách, závažné riziko suicidality nebo těžká porucha osobnosti. Pak samozřejmě jiné i závažné zdravotní problémy somatického charakteru nebo alergie na ketamin.
Jak tedy vaše péče konkrétně vypadá?
Jak jsem už řekl, celý ten balíček tvoří přípravy, sezení s látkou a následná integrace. Když se terapeut s klientem seznámí, začíná to kontraktem a vysvětlením, jak budou sezení dlouhá trvat, jak budou strukturovaná… Také edukace o látce – co je to ketamin, jaké má účinky, a to včetně nežádoucích. Také se ptáme, co si klient myslí, že s ním sezení udělá, co ho čeká. Když sedím v terapeutické židli, sice příběh klienta už částečně znám z vyšetření kolegů, ale chci ho slyšet ještě od něj. Pak kusy příběhu spolu začneme provazovat – jednak s klientovým očekáváním, které se snažíme snížit, druhak se záměrem. Ten se naopak snažíme rozpracovat, aby byl více otevřený, širší. Někdy se ho snažíme doslova nakypřit. Například: „chci prozkoumat stínovou kvalitu sebe sama ve vztazích“. Nebo: „co dělat, když přijdou černé myšlenky a začnu padat do černé díry prázdna? Jak se vlastně stane, že přepadávám přes horizont?“ Tyhle otázky můžou mít i konkrétnější formulaci, často si pomáháme metaforami. Napadá mě třeba:„ odstrojit vánoční stromeček“. Což pro klienta znamená demaskovat různá cingrlátka, která na sebe metaforicky předsouvá v kontaktu s lidmi. A to si myslím, že je nejvíc terapeutická práce a právě tenhle záměr ji odlišuje od „pouhé“ psychologické podpory.
Může si člověk terapeuta vybrat? A může mít třeba dva?
V zásadě ano – když máme třeba znásilněnou nebo jinak zneužitou pacientku mužským agresorem, tak se jí snažíme vybrat ženskou terapeutku. Určitě řešíme téma dominace, muž vs. žena, protože ten terapeutický vztah není rovný, Musíme k tomu přistupovat velmi citlivě, vždy se snažíme se dohodnout na tom, co je a není možné dělat. Přítomnost druhého terapeuta samozřejmě lze také realizovat, pokud to klinická situace vyžaduje nebo je to přáním klienta.
Kolik taková forma terapie tedy stojí a přispívají na ni něco zdravotní pojišťovny?
Máme smlouvy s většinou našich pojišťoven, které péči z většiny proplácí. Což beru jako velký posun a benefit zdravotního pojištění v ČR. Léčí se u nás ale samozřejmě i samoplátci nebo zahraniční klienti. V úvodním balíčku, který stojí kolem 14 tisíc korun, je devět hodin psychoterapie i samotné sezení s látkou.
Pojďme se ještě zastavit u samotného ketaminu: jaká jsou rizika jeho používání bez lékařského dohledu? Protože, jak jste zmínil, je to primárně anestetikum. Bohužel z praxe víme, že se objevuje na černém trhu a používá se jako rekreační droga.
Ano, k tomu dochází hlavně na techno a rave scéně v Anglii a ve Francii. U nás je to zatím poměrně vzácné. Pokud mám k látce přístup, třeba v rámci toho černého trhu, riziko závislosti tu vzniká. Na rozdíl od klasických psychedelik, která toto riziko mají zcela nulové z principu mechanismu jejich účinku. Ketamin v tomto ohledu nemá tedy úplně ideální profil, ale upozorňuji, že se to týká užívání velkých dávek či užívání frekventovaného. Takových dávek, které by běžného člověka dostaly do anestezie. Dávky, které používáme my, závislost velmi pravděpodobně nespouští. Navíc dbáme na to, aby ketamin byl pacientovi podávaný maximálně jednou týdně.
Kromě závislosti jsou tu také nežádoucí účinky a rizika kombinace s dalšími látkami. To asi může být problém?
Nejhorší je interakce ketaminu s alkoholem. Ta je velmi nebezpečná, protože tenhle stav ovlivňuje reflexy, často dochází k vdechnutí zvratek a je tedy riziko následného úmrtí. U nás řešíme takové stavy v rámci programu PsyCare v rámci neziskové organizace České psychedelické společnosti, která v tomto ohledu dělá tématu osvětu. Poskytuje ale i pomoc v akutních případech, v sezoně jezdí se stanem po festivalech. Tady se pak setkáváme s lidmi pod vlivem různých látek a musím říct, že je někdy opravdu s podivem, co všechno si lze namíchat a vpravit do těla. Takže tahle cesta samozřejmě „no go“.
Když jsem tedy potencionálním klientem kliniky – mám buď vleklé duševní potíže, nebo mi vámi poskytovanou terapii doporučí můj lékař či terapeut, co mám udělat?
Spojíte se s námi, a my vás objednáme na vstupní psychiatrické vyšetření. To je celé hrazeno ze zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, že spádově řešíme celou republiku a i střední Evropu (pro zahraniční samoplátce), tak tomu ještě předchází vstupní online konzultace, která trvá asi 30 minut. Někdy už během ní zjistíme, že třeba ještě nejste vhodným adeptem a doporučíme vám s ketaminem asistovanou psychoterapií počkat nebo posílit současné psychoterapie či vyzkoušet psychofarmaka. Ale ani po absolvovaném psychiatrickém vyšetření ještě není ano definitivní – pak zasedá lékařské konzilium, které vedu já nebo jedna z mých kolegyň. Scházíme se jednou za týden a individuálně posuzujeme každého pacienta. Pokud ho vyhodnotíme jako vhodného do léčby, pak se s ním po telefonické dohodě předrezervují termíny. Pacient někdy dostane žádanky na případná dodatečná vyšetření – typicky například na diagnostiku osobnosti, psychologické vyšetření, EEG nebo magnetickou rezonanci. Samozřejmostí je interní vyšetření, které se provádí de facto v rozsahu předoperačního vyšetření včetně hodnocení krevních odběrů. Což je sice trošičku naddimenzované, ale nezapomeňme, že ketamin je primárně anestetikum.
Co když pacient interním vyšetřením neprojde?
I to se někdy stane. Ze spektra, o kterém jsem mluvil, jsou to typicky pacienti s poruchami příjmu potravy. Ti mívají podváhu, nebo díky pokročilé mentální anorexii jsou často ve stavu, kdy nemají hodnoty odběrů dostatečné a nemohou tak sezení s ketaminem u nás podstoupit. Tam se snažíme navazovat spolupráce třeba s internami v nemocnicích, a ve výjimečných případech dokážeme sezení udělat i v průběhu hospitalizace. Náročnější jsou potenciální somatické kontraindikace u paliativních pacientů, kteří mají v souvislosti s primárním onemocněním úzkostné či depresivní stavy. To jsou určitě věci, které chceme časem rozvinout, ale zatím na to nejsme úplně vybavení.
Jak důležitá je osobní zkušenost, pokud jste tedy terapeut, který provází psychedeliky asistovanou terapií?
Na to se názory trošku liší a je to i předmětem velkých diskuzí na různých psychedelických konferencích. Můj názor je ten, že to není absolutní nezbytnost – mnohem důležitější je, že tento člověk má dokončené terapeutické vzdělání s dostatečnou praxí. A pokud nějakou sebezkušenosti má, tak je otázkou spíš to, kolik jich absolvoval a s jakými látkami. Protože každá látka funguje jinak; pokud jde třeba jen o ten změněný stav vědomí, tak může mít zkušenost s holotropním dýcháním (metoda, která se po zákazu psychedelických látek v 70. letech začala využívat k dosažení změněného stavu vědomí. Jejími autory jsou psychiatr českého původu Stanislav Grof spolu a jeho žena Christina – pozn.redakce). Pochopitelně, čím více prožitků tohoto rázu má terapeut za sebou, tím větší má přehled v „terénu“. Důležitý je ale samozřejmě kontext této praxe, ideálně by měla probíhat ve stejném terapeutickém prostředí.
Říkal jste, že dávka ketaminu na vaší klinice je nižší, než když je používán jako anestetikum. Jaká je konkrétně?
My používáme pětkrát až desetkrát nižší dávku než v případě anestezie. Navíc jí ještě individuálně regulujeme; máme nějaké startovní dávky – potřebujeme vědět, jak který pacient reaguje. Ketamin se dá u nás jednak vypít, nebo ho podáváme injekčně do svalu – klient si může vybrat. Vypití ketaminu je přirozenější a následný stav se rozvíjí postupně, při aplikaci do svalu je nástup rychlejší. Tam i dokážeme lépe odhadnout účinnost a dávka je přesnější. Každý pacient je jiný: někdy je dobré, aby do zážitku vešel rychle a rychle z něj zas vystoupil. U jiného zase preferujeme postupný nástup stavu. Většinou to souvisí s tématem psychických obran.
Kolik klientů u vás za ty 4 roky terapii absolvovalo? A jak dlouho se nyní na terapii v PSYONu čeká?
Máme kolem 1200 jednotlivých sezení s ketaminem – 1000 pacientů má jednu nebo tři zkušenosti. Co se týká délky čekání, tak pokud jste už ve fázi objednání, tedy máte za sebou celé to kolečko předchozích vyšetření, je to minimálně na tři měsíce. Zájem o dost převyšuje nabídku.
Chystá se u nás výhledově nějaká další klinika s podobným zaměřením?
V Brně je nově otevřená nám podobná klinika. Ale myslím, že je jen otázkou času, kdy budou vznikat další zařízení – i pokud se bavíme o nějaké léčbě mimo systém z hrazeného z pojištění. Podobně, jako je to třeba u soukromých praxí psychoterapie. Snažíme se letos v tomto směru udělat další krok a otevíráme na podzim první běh dvouletého výcviku v psychedeliky asistované psychoterapii.
Jak to u nás vypadá s výzkumem dalších psychedelik k využití v medicínském prostředí?
V současné době u nás běží několik studií najednou – PSIKET 001 a PSIKET 002 v Národním ústavu duševního zdraví v Klecanech, kde srovnají psilocybin (psychedelická látka obsažená např. v různých druzích hub, např. v lysohlávkách – pozn.redakce), s ketaminem a midazolem, což je aktivní placebo. PSIKET 001 přitom srovnává účinky u rezistentní deprese – tu má cca. 20 - 30 % pacientů s diagnózou deprese, u kterých na nemoc nic nefunguje. PSIKET 002 zase zkoumá paliativní pacienty, kde se rozvinul tzv. terminální distres (úzkostné a depresivní stavy obtížně reagující na léčbu antidepresivy – pozn.redakce) spojený s onkologickým onemocněním. V nejbližší době se objeví i výzkum PsyPal, což je vůbec první velký evropský grant na financování klinického výzkumu psychedelické terapie. Tato studie bude zkoumat, zda terapie psilocybinem může pomoci zmírnit psychické a existenciální potíže u pacientů trpících jednou ze čtyř různých progresivních chorob: chronickou obstrukční plicní nemocí, roztroušenou sklerózou, amyotrofickou laterální sklerózou a pokročilou a atypickou Parkinsonovou poruchou. My v PSYONu v horizontu měsíců chystáme jednu akademickou studii. Můžu o ní zatím jen říct, že bude pro pacienty, kteří nejsou primárně psychiatričtí. A je to studie s asistovanou psychoterapií, čímž je výjimečná. Pak je tu balík zajímavých multicentrických studií zadaných farmaceutickými firmami, které budou změřeny na léčbu psilocybinem u pacientů s depresí (nikoliv již pouze farmakorezistentní) anebo léčbu za pomoci LSD u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou. Ale určitě nemám všechny informace, tento obor jde opravdu rychle dopředu. Výzkumy si dnes už dělají i běžné fakultní nemocnice.
Kdo vás vlastně k vaší práci na poli psychedelických látek v medicíně nasměroval a kdo vás nejvíce ovlivnil?
Mám to štěstí, že s těmi, kdo mě nejvíce inspirovali a ovlivnili, mohu dnes spolupracovat. Patří mezi ně spoluzakladatelé naší kliniky, Tomáš Páleníček a jeho učitel Jiří Horáček. Oba se velmi aktivně zabývají psychedeliky už desítky let a patří mezi špičky ve svém oboru. Skrze Jiřího jsem pak potkal i Juraje Styka, slovenského lékaře – emigranta, který měl ve Švýcarsku povolení pro psychedelickou léčbu už v osmdesátých letech. Pak určitě i Bill Richards, asi nejznámější a nejstarší žijící psychedelický terapeut vůbec. Když Stanislav Grof emigroval do USA, stal se právě on jeho blízkým spolupracovníkem i přítelem.
