nahoru

Průběžná zpráva o srdci [RX Diskuse]

Radek Bajgar9. září 2004 • 02:55

Před 37 lety se zrodila senzace: jihoafrický chirurg Christian Barnard provedl první transplantaci srdce. Trvalo léta, než se z transplantace stal stále sice špičkový, ale přece jen rutinní výkon, který každoročně zachraňuje tisíce lidí před jistou smrtí. Tato metoda má jedno zásadní omezení - život jednoho souvisí se smrtí jiného, a dárců proto nikdy nebude dostatek. Už proto bylo třeba vydat se po cestě, která biologické srdce potřebovat nebude. DISKUSE: Odkud začít s reformou zdravotnictví, aby naše životy neohrožovali ministerští úředníci?

Před 37 lety se zrodila senzace: jihoafrický chirurg Christian Barnard provedl první transplantaci srdce. Trvalo léta, než se z transplantace stal stále sice špičkový, ale přece jen rutinní výkon, který každoročně zachraňuje tisíce lidí před jistou smrtí. Tato metoda má jedno zásadní omezení - život jednoho souvisí se smrtí jiného, a dárců proto nikdy nebude dostatek. Už proto bylo třeba vydat se po cestě, která biologické srdce potřebovat nebude.

Foto
Operační sál Institutu klinické a experimentální medicíny. Na elektrické koloběžce přijíždí guru české kardiochirurgie prof. Jan Pirk (56), asistovat mu budou sotva třicetiletí kolegové - Netuka a Malý: umělé srdce patří spíš do epochy, která bude jejich.
Uspané tělo na operačním stole pravidelně oddechuje, anesteziolog sleduje křivky na monitoru. Blikají displeje mimotělního krevního oběhu. Instrumentářka chystá nástroje. Zkouška mimotělního oběhu. Kontrola zornic. V nerezové misce, zpola naplněné fyziologickým roztokem, čeká oblý kovový přístroj. Z pootevřeného čumáku visí jazyk a intubační trubice.
Mechanická srdeční náhrada je strojek o trochu větší než pěst a má dva otvory - jedním do něj bude krev vtékat, druhým ji bude v pravidelných pulsech vytlačovat do krevního řečiště. Přístroj je hladký a kulatý stejně jako pulsující membrána uvnitř. Dutina se naplní tlakem krve a membrána ji silou elektromagnetického motorku zase vyprázdní. Naplnit - vyprázdnit, naplnit - vyprázdnit, jako to srdce dělalo vždycky. Zásadní rozdíl je jen v tom, že naše obyčejné srdce nepotřebuje kabel vystrčený z těla, na který se připojují baterie.
Foto
Operace probíhá jako každá jiná, zarouškované prase od pacienta nerozeznáte. Na nácvik operačních postupů se používá proto, že prase se až na drobné detaily, jako jsou kopýtka a někdy výraz tváře, od člověka neliší.
Operatér otevřel hrudník, vypreparoval srdeční sval, napojil mimotělní oběh, srdce zastavil a vystříhl dva otvory - do aorty a levé komory. Do otvorů přišije koncovky, na které za chvíli mechanické srdce napojí. Tento konkrétní typ nahradí jen levou polovinu srdce a pomůže mu pumpovat krev do tělního oběhu. Jiný typ umělého srdce se použije tehdy, když je původní pacientovo srdce zcela k nepotřebě. Mechanické srdce pak musí zabezpečit funkce obou komor a v hrudní dutině zaujme místo po nemocném srdci, které bude vyňato.
Praseti ležícímu kopýtky vzhůru je to jedno. Srdce mělo zdravé a po mechanické náhradě netoužilo. Při pohledu na pulsující růžovou svalovinu a neporušené koronární cévy mě dokonce napadá, že životní styl prasat musí mít něco do sebe. Až cvičná operace skončí, zemře. Na rozdíl od jatek o tom však v hlubokém bezvědomí nebude ani vědět.
Americká firma Thoratec, vyrábějící mechanické srdeční náhrady, si klade řadu podmínek, než pracovišti vydá licenci a přístroje mu začne prodávat - jednou z nich jsou tyto operace pod supervizí kardiochirurga z pracoviště, které již operace provádí. Naopak profesor Pirk musel provést podobnou operaci ve Vídni.
Do pražských ulic může teoreticky vyrazit první pacient s umělým srdcem. Kromě baterií a neustálé starosti o jejich dobití bude moci žít normálním životem. Jen bezpečnostní rám na letišti bude pípat a pípat.

PROČ TO TRVÁ TAK DLOUHO

Foto
S umělým srdcem jsem se poprvé setkal v roce 1984 u profesora Vašků na brněnské lékařské fakultě. Byl to přístroj, kolem něhož sice neustále běhala řada inženýrů, ale který už tenkrát udržel býčka Samsona při životě řadu měsíců. Světové vědě však trvalo celých dvacet let, než byl zdokonalen natolik, že ho mohli dostat první pacienti.
Uvažme, že za stejnou dobu byly u aut zavedeny turbokompresory, ABS nebo třeba airbagy. Kdejaký naftový motor je dnes vybaven počítačem řízeným vstřikováním čerpadlotryska, které několiktisíckrát za minutu pod tlakem vstříkne v přesně určený okamžik měnící se množství paliva do přesně určeného místa ve válci. Proč trval vývoj srdce nepoměrně déle, když je to v porovnání s automobilovými motory jen obyčejné čerpadýlko?
"Protože to není obyčejné čerpadýlko," dozvěděl jsem se od profesora Pirka, "napřed musely být vyřešeny tisíce problémů. Paradoxně tím nejsnadnějším bylo vyrobit spolehlivý přístroj, jehož membrána vydrží milióny nafouknutí. Srdce musí fungovat pořád, nesmí vynechat a nelze ho na chvíli zastavit a udělat servis." "A ty složitější problémy?" "Třeba učinit jeho povrch nesmáčenlivým. Na všem, co je pro tělo cizorodý materiál, se sráží krev, což by v tomto případě bylo fatální. Nebo: v přístroji nesmějí být ostré hrany, o které by se mohla krev zraňovat, krevní elementy by se rozpadaly a ničily. Velkým problémem je i infekce jakmile by se na umělém srdci uchytila, muselo by se vyjmout a vyčistit. Léta se též zkoušelo, jaký podtlak krvinky ještě snesou nebo jaký tvar mají mít přívodní kanyly, aby se ani o ně krev nezraňovala."
"Takže hlavním problémem není ani tak to čerpadlo, ale krev," došlo mi konečně.
"Přesně tak. Problém je, že krev je živá tekutina."
Představuji si to asi takto: na řece, po které jede spousta vodáků v různých typech lodí - od nafukovacích přes kanoe po osmiveslice -, je třeba vybudovat elektrárnu tak, aby skrz ni ty lodě bez poškození projely. Přitom ta elektrárna musí být vysoce účinná a velice spolehlivá. Pan profesor mi snad toto přirovnání promine.

BUDOUCNOST ...

Foto
"Myslíte si, že mechanické srdeční náhrady budou v blízké budoucnosti nahrazovat transplantace srdce od biologického dárce?" ptám se.
"Rozhodně ne. Biologické srdce z masa je zatím rozhodně lepší a má i lepší perspektivu pro pacienta."
"Jenže dárců je málo," namítám. "Třeba až se mechanické srdce dál zdokonalí ..."
"Spíš bych spoléhal na prevenci. Když budeme vědět, který gen způsobuje nejčastější onemocnění vedoucí k selhávání - jako je kardiomyopatie či ischemická choroba srdeční -, tak bude reálné ho včas opravit, aby lidé žádnou takovou nemoc mít prostě neměli."
"Ano, lidem se tak nepochybně prodlouží život," připouštím, "ale na něco stejně umřou, byť později. Jednou z příčin asi budou i choroby srdce. Takže tlak na jejich náhrady nepomine."
"Pak bych sázel na další cestu orgán si pro toho pacienta vypěstovat,"
"Z jeho vlastních kmenových buněk?"
"Nevím, možná bude jednodušší upravit buňky prasečí. Jednu dobu už to bylo na spadnutí - v Anglii dlouhodobě žili šimpanzi s prasečím srdcem. Reálně se zvažovalo, že to srdce už našijeme do člověka, ale pak se uvážilo riziko, že by se do člověka mohly zanést prasečí infekce a neví se, co by to mohlo udělat."
Ať je budoucnost v geneticky upravených orgánech jiného živočicha, nebo se budou srdce pěstovat v laboratořích z kmenových buněk, je to opravdu jen budoucnost. V této chvíli je na stole kovový strojek velikosti pěsti, který je schopen - pravděpodobně na několik málo let - nahradit nefungující srdce člověka. Po říká prof. Pirk. staletích snů a desetiletích vývoje získávají v těchto týdnech umělé srdce i čeští pacienti. Lidé s vrozenými porucami, kardiomyopatií, po zánětu srdečního svalu či těžkém infarktu mají novou šanci. Pokud ...
Pokud na to zdravotnictví bude mít.
"Jestliže se Všeobecná zdravotní pojišťovna rozhodne, že mechanické srdeční náhrady zatím nebude proplácet, tak je prostě nebudeme operovat," realisticky konstatuje prof. Pirk a dodává: "Když pojišťovna musí vynakládat 400 miliónů korun na paralen, který by si bez problémů mohl každý zaplatit sám, tak jí třeba holt nezbude na léčbu nejtěžších onemocnění."

... A SOUČASNOST

Je srpnový podvečer a dvě stě metrů nad Českomoravskou vrchovinou rychlostí 220 kilometrů v hodině letí vojenský vrtulník. Na palubě kardiochirurg Jiří Malý, transplantační koordinátorka, anesteziologická sestra a modrá pikniková chladnička se srdíčkem nakresleným fixou na víku. Máme za sebou pološílenou jízdu sanitou ucpanou Prahou, start na letišti Kbely, míříme do Fakultní nemocnice v Olomouci.
Pár hodin nazpět. Je teprve odpoledne téhož dne a koordinátorka v transplantačním centru Veronika Chárová dostává zprávu, že v Olomouci zemřel muž, kterému v mozku praskla cévní výduť následkem neléčeného vysokého krevního tlaku. Jeho tělo však díky přístrojům funguje. Jestliže bude některou ze tří předepsaných metod opakovaně prokázána mozková smrt a všechny testy dopadnou příznivě, stane se orgánovým dárcem. Trvat to bude několik hodin.
Koordinátorka si zatím zaznamená základní informace: diagnóza, krevní skupina, váha, laboratorní výsledky ... Prohlíží čekací listiny, na které jsou pacienti z celé republiky potřebující některý z orgánů: srdce, játra, slinivku, plíce, ledviny. Koordinátorka vybere potenciální příjemce, předběžně kontaktuje příslušná pracoviště a zjistí, zda je k dispozici policejní nebo vojenský vrtulník.
Na kardiochirurgii v IKEM leží urgentní pacient, který má před sebou spíš hodiny a dny než týdny života, má shodnou krevní skupinu a olomoucké srdce by mu mohlo zachránit život. Krátce před osmnáctou hodinou se on i transplantační tým dozvědí, že k odběru může dojít.
Je těsně po osmé hodině večerní, když přistáváme v Olomouci u přistavené sanitky. Ve dvacet patnáct začíná MUDr. Malý operaci v prostředí, kde nikdy nebyl, s lidmi, jež nikdy neviděl - kromě anesteziologické sestry, kterou si přivezl.
V půl deváté zazní slovo "svorka", koordinátorka si čas zapíše a hlásí ho do Prahy. Svorka znamená uzavření dolní a horní duté žíly - srdeční svalovina se ocitá bez přísunu kyslíku a začíná běžet kritický čas. Nejlépe do tří hodin, v nejhorším do pěti by mělo být našito v hrudníku nového majitele a zásobováno jeho krví.
Foto
Srdce párkrát uhodí naprázdno, naposledy v těle, ve kterém bylo přes čtyřicet let. Další svorka na aortu. Krev je nahrazena roztokem s vysokým obsahem draslíku, který srdce zastaví. Do hrudníku lijí ledovou tříšť. Během dalších minut kardiochirurg srdce vystřihne, na řadu přichází modrá chladnička.
Ze strany nemocnice je celá tato záležitost čirá laskavost: už odpoledne mohli zemřelého pacienta odpojit od přístrojů, tělo odvézt, uklidit a jít v klidu domů. Našli by deset důvodů, proč se neozvat transplantačnímu centru. Místo toho se o tělo starali, připravili ho k operaci a udělali vše pro úspěšný odběr. Po večerním odjezdu transplantačních týmů jim zbude jen spoušť na operačním sálu a pocit, že vzdálenému pacientovi snad zachrání život.
Ve vrtulníku všichni odpočívají. Včetně srdce, které má jedinou pauzu v životě. Pod námi ubíhají světla měst, setmělá krajina, reflektory aut. Na silnicích se toho dne zabije pět jinak zdravých lidí - člověku to v této souvislosti přijde zvlášť škoda.
Zatímco vrtulník je někde mezi Poličkou a Hlinskem, zbylí dva chirurgové otevírají v Krči hrudník příjemce. Když koordinátorka hlásí přistání v Praze, je zapojen mimotělní oběh. Když doktor Malý vstoupí s modrou ledničkou na sál, na krátkou chvíli se vedle sebe na stolku ocitají dvě misky, v nich dvě srdce provádějící střídání stráží.
Jiří Malý se připojuje ke kolegům a transplantace pokračuje druhou fází. Z pohledu pozorovatele je to zdlouhavá drobná rukodělná práce: operatér sešije stěnu levé síně a pak sešívá jednu cévu za druhou, steh za stehem. Dolní dutá žíla, horní, aorta, plicnice. Připadá mi nepochopitelné, že za pár minut pustí do sešitých tepen krev pod vysokým tlakem a šev má držet a těsnit.
Svorka je uvolněna krátce před půlnocí a srdce se plní novou krví ta z něj vyplavuje draslík a současně ho ohřívá. První nekoordinované záškuby, křivka na monitoru se ještě ani trochu nepodobá normálnímu EKG, ale sval ožívá.
Zdá se, že transplantace spěje k závěru, ale to se zdá jen mně. Zbývá řada předvídatelných úkonů a ještě delší řada nepředvídatelných komplikací. Ze sálu odcházím ve tři ráno, kdy transplantační tým čeká na to, jestli se pacientovi začne opět srážet krev, aby mohli operační pole definitivně vyčistit a ránu uzavřít. Končí kolem páté, ale dopoledne otevírají hrudník znovu. Pacient definitivně vybojoval svůj život teprve o týden později.

VELKÁ KUNRATICKÁ

Foto
Osmačtyřicetiletému inženýru Babákovi tepe v hrudníku transplantované srdce od letošního února. V prosinci běžel závod psích spřežení a necítil se dobře, za pár dní už byl prakticky mrtvý člověk vinou těžkého virového zánětu srdečního svalu. I on se ocitl na urgentní čekací listině, ale tak rychle se žádné srdce sehnat nedá.
"Zase už běháte se psem?" ptám se ho dnes.
"Kdepak, teď, v létě ..." "Jasně, v takovém vedru běhat asi nemůžete ..."
"No hlavně ten pes by to nevydržel ..."
Toho půldruhého měsíce mezi předpokládanou smrtí a transplantací mu pomohl překonat jiný typ mechanického srdce: není sice tak miniaturní, aby se dalo voperovat do hrudníku, zato už je díky sponzorům v rutinním provozu i u nás. Pacient ho nosí připevněný na břiše, krev tepe trubičkami prostrčenými kůží. Jelikož pumpa nemá vlastní motor, membránu pohání stlačený vzduch z přístroje, který buď stojí u postele, nebo si ho ve zmenšené verzi může pacient tahat po chodbě ve vozíčku. Život nic moc, ale pan Babák může potvrdit, že lepší než nic.
Teď už pana Babáka pozvali do IKEM, jen aby mi předvedli, jak vypadá chlap, kterému ještě před půl rokem klapalo v hrudi ocelové srdce. Se svými ošetřujícími lékaři Netukou a Malým vyráží na jedno pivo v hospodě u nemocnice, na chodbě ještě potkává profesora Pirka a radí se s ním, jak sehnat startovní číslo na Velkou kunratickou, kterou oba poběží letos na podzim.
Když pak v hospodě pozoruji zdravě vyhlížejícího muže středních let se spoustou plánů, definitivně mizí jakékoli otázky, zda má, či nemá smysl pouštět se do tak složitých a drahých výkonů, jako je transplantace srdce.

EPILOG

Foto
Transplantací rok od roku ubývá, protože ubývá dárců. V roce 1997 proběhlo 239 transplantací, v roce 2002 o sto méně. Měli bychom se zaradovat, že ubývá poranění mozku či že se daří víc lidí zachránit? Bohužel nikoli. Důvod je ekonomický, nebo spíš administrativní: odběrové nemocice za péči o tělo dárce nic nedostanou, takže některé se do odběrů nehrnou.
Vraťme se do olomoucké nemocnice. Pacient zemřel po poledni. Kdyby úmrtí nenahlásili transplantačnímu centru, byly by další náklady nulové. Jenže oni ho nahlásili a dobrovolně se rozhodli vynaložit peníze i čas ve prospěch nemocného člověka, kterého nikdy neviděli.
"O zemřelého se v tom případě musejí postarat jako o živého - kdyby to neudělali, tak by ty orgány nebyly k použití," říká prof. Pirk. "Spotřebují spoustu drahých léků, roztoků, krve. Pak tam vtrhnou tři nebo čtyři odběrové týmy, odeberou orgány a musejí s nimi uhánět pryč - takže ten nepořádek nechají té nemocnici. Při operaci spotřebovali mnoho materiálu, operační prádlo ... A to všechno hradí ze svého vlastního paušálu, vlastně na úkor svých živých pacientů."
Existují velké nemocnice, od kterých nikdy nepřišel jediný dárce. Proč? Prostě si nechtějí komplikovat život. Kdybych tam zavolal, řeknou mi deset důvodů, proč to zrovna nikdy nevyšlo. Kdybych naopak zavolal do nemocnic, odkud dárci přicházejí, nebudou vědět, na co se to vlastně ptám.
"Pro transplantační medicínu je životně důležité, aby systém umožnil proplácet nemocnicím tyto náklady. Dokonce by z toho měly mít nějaký profit, aby jim stálo za to komplikovat si život," říká Jan Pirk.
Jelikož odběr orgánu stojí jen zlomek celkových nákladů na transplantaci, lze říct, že desítky i stovky lidí přicházejí o život ani ne tak z nedostatku peněz, ale spíš vinou administrativní lenosti ministerského aparátu. Ministři přicházejí a odcházejí, a když náhodou chvíli pobudou, věnují pozornost spíš myčce aut na dvoře ministerstva - jak předvedla předpředposlední paní ministryně.
Nový vedoucí dotyčného odboru ministerstva teď sice prý hodlá problém řešit, ale možná se dřív podaří vyklonovat pacientům nová srdce v genetické laboratoři a problém odběrů zanikne. Je to skoro ta pravděpodobnější varianta.

Diskuse:
Odkud začít s reformou zdravotnictví, aby naše životy neohrožovali ministerští úředníci?



Kurzy měn
25,530
21,710
28,440
Nejčtenější komentáře
INFO.CZ
E15
Nejčtenější