Představte si, že by se praktičtí lékaři a ambulantní specialisté v jednom kraji šli na tři dny školit. Všichni najednou. Třeba by uspořádali ohromný seminář na téma: JAK PROVOZOVAT SOUKROMOU PRAXI BEZ PENĚZ. Jen pár by jich poskytovalo případnou první pomoc ... A bylo by to právně v pořádku, i když by nešlo o stávku. Stávky přece pořádají odboráři, nikoliv soukromníci. Nakolik je tento nátlakový nápad černý humor a nakolik je blízko reálnému provedení?
Dětská ordinace v Praze na Vinohradech vyhlíží moderně a barevně, nad lůžkem visí loutky. Člověk by se rád zmenšil a poslechl si sestřičku: "Ty jsi ale statečná holčička!" a dostal obrázek!
Místo toho píše reportáž o krizi českého zdravotnictví z pohledu privátního lékaře. Ta bude mít k pohádce hodně daleko a blíže spíše ke stolní hře Monopoly, ovšem s pokřivenými pravidly. Prvním hráčem by bylo ministerstvo zdravotnictví (rozdává vyhlášky), druhým pojišťovna (rozdává dluhy), třetím prezident Rath (sbírá plné moci doktorů, aby mu někdo věřil, že je zastupuje) ... Kdo chce hrát doktora? A kdo pacienta? Já chci být zubař!
Desítky tisíc měsíčně. Vzhledem ke zpožděným platbám z pojišťoven je velký problém pokrýt vysoké měsíční náklady na provoz ordinace. Takže si privátní lékaři běžně zřizují kontokorentní účty, kde si za půjčku připlácejí úrok třeba sedm procent. I když jim praxe kvete a v čekárně mají plno, žijí na čím dál větší dluh. Urgovat pojišťovnu, posílat penalizační faktury za zpoždění, k tomu prý zatím nesahají. A kdyby se všichni najednou začali soudit? Co by z toho měli, že by se VZP zadlužila i na soudních výdajích. "Nevíme, co bude dál. Jsou nutné systémové změny a reformu musí provést vláda!" rozčiluje se paní doktorka. "Jsme nespravedlivě vyřazováni ze hry. Do státních nemocnic peníze vždycky nakonec dolijí, ale na nás se nikdo neohlíží!" rozčiluje se prostě. "Někteří doktoři už nemají z čeho brát. A to je strašný binec."
BINEC
Co se týče napjatých vztahů lékařů s pojišťovnami, jeden výrazný soudní případ se přece jen rýsuje. Marta Holanová má v Brně velkou ambulantní psychiatrickou praxi, do roku 2003 byla funkcionářkou České lékařské komory a dnes tvrdí, že se z ČLK stala "totalitní organizace". Také byla předsedkyní celorepublikové Revizní komise a je členkou Rady Koalice soukromých lékařů. Paní doktorka podala ústavní stížnost, neboť nesouhlasí se zákonem, který dovoluje pojišťovnám zneužívat zpětné regulace lékařských praxí. Velmi stručně řečeno: smluvní vztah pojišťovna-lékař je u nás výrazně nerovný. Pokud se například určitý počet pacientů jedné ordinace přehlásí k jiné pojišťovně a ta zaznamená jejich nárůst, nespravedlivě pak penalizuje zdravotnické zařízení za překročení limitu počtu pacientů, kteří ve skutečnosti jen změnili pojišťovnu. A to několik let zpětně.
Paní doktorka Holanová mi napsala e-mail v letu, než odjela na dovolenou. Píše například: Ambulance mají kouzlo "svobodného" povolání, neboť lékař sám odpovídá za provedenou práci. Mnozí z nás si však neuvědomili, že tento systém nedostatečně chrání lékaře před hrozícím "podnikatelským" krachem. Oproti jiným podnikatelům má smluvní lékař téměř jistotu, že bude mít práci a každá nabídka (zadarmo) si najde poptávku. Lékaři jsou všude na světě nejlepší klientelou bank, dostávají snadno půjčky právě z těchto důvodů. U nás však hrozí, že lékař investuje do materiálu a přístrojů, pracuje většinu dne, vykoná práci dle smlouvy se zdravotní pojišťovnou, ale pak zjistí, že ZP peníze nemá, prodlužuje se doba splatnosti a dochází k regulacím. Ty jsou nutné, ale musí být průhledné, účelné, spravedlivé a obecně platné. To ZP nedokáží, nemají přesná čísla. Navíc ZP spolu nekomunikují!
HERNÍ PLÁN
Systém státního zdravotnictví je tedy složitá spleť smluvních vztahů a zájmů. Ten český je nejčastěji označován za nesystémový, chronicky zadlužený, ekonomicky i motivačně nevyvážený, již léta se potácí politicky zprava doleva bez jasných povinností, práv i odpovědností, a hlavně bez dlouhodobého směru. K reformě už nechybějí ani komplexní odborné vize (momentálně se pracuje na několika koncepcích zároveň z iniciativ ministerstva, pojišťoven a ODS), ale zásadním problémem zůstává politická vůle.
Zdraví je politikum. Zatímco spokojený levicový, a především starší volič je ten, jenž má všechno jakoby zadarmo, saturovaný pravicový volič je takový, který chce vědět, za co platit musí a za co platit chce a jak, jestli předem paušálně nebo příležitostně v ordinaci a lékárně, a na jakou úroveň služeb dosáhne. Říká se tomu individuální zdravotně pojistný plán. Oba přístupy vedou opačnými směry, ale připustit ve větší míře platby na dřevo nejen u zubaře si dnes pořádně nedovolí ani ODS. Situace je v každém případě až do voleb zablokována a je třeba ji hlavně přežít.
Zatím si leckteří privátní lékaři v chudších krajích sahají na ekonomické dno. Všeobecná zdravotní pojišťovna je ve fatální druhotné platební neschopnosti a to vede k finančním křečím téměř celého resortu. Nicméně VZP není hlavním padouchem. "Viníkem současného neutěšeného stavu českého zdravotnictví není VZP, její vedení ani systém zdravotního pojištění. Za viníka jednoznačně považujeme neexistenci jasné představy o cílovém uspořádání systému českého zdravotnictví. Stanovení základních pravidel pro fungování systému zdravotnictví je zcela nepochybně povinností státu," píše se v prohlášení Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost. A společné prohlášení Koalice soukromých lékařů a Svazu zdravotních pojišťoven z letošního března končí ještě konkrétnějšími slovy: "Za velmi nebezpečné považují účastníci jednání silný vliv některých nátlakových skupin, především České lékařské komory a Lékařského odborového klubu, na ministerstvo zdravotnictví, podle kterých se řídí většina někdy velmi překvapivých rozhodnutí. Za těchto okolností považujeme za nejdůležitější zastavit destabilizaci systému ze strany ministerstva zdravotnictví."
Řeč je o jednotlivých nových vyhláškách a o snaze ministryně Emmerové ještě posílit vliv státu, nastolit vládu jedné pojišťovny (i když se tento krok například v Polsku již neosvědčil), maximální státní dozor nad soukromými ordinacemi, který lékaři označují v sebeobraně za pokus o zestátnění a podobně. A Česká lékařská komora, zosobňovaná postavou prezidenta Davida Ratha, je pro mnohé lékaře už jen baštou nedůvěryhodnosti a politikaření, odborářského, a nikoliv stavovského přístupu. Proto se čím dál více organizují pod křídly svých profesních sdružení.
A pak jsou tu ještě objektivní faktory současné i budoucí krize: populace stárne před očima rychlostí Juraje Kukury v pohádkovém hororu Deváté srdce a nové zázračné léky sice sestupují na zem pro změnu z žánru science fiction, jenže jsou pekelně drahé. Prodlužují životy, ale třeba za desítky tisíc týdně.
Kde na to všechno vzít a jak vytvořit rezervy? Když podle Petra Fialy, poradce ministryně zdravotnictví, mizí v černých děrách českého zdravotnictví ročně deset až patnáct procent z celku 200 miliard!?
PACIENT STABILIZOVÁN
Mluvčí Koalice soukromých lékařů, praktický doktor Jan Jelínek z Prahy 6, byl jako jediný zástupce privátních lékařů v červnu účasten podpisu tzv. stabilizační dohody, která podle něj lapidárně řečeno splnila čtyři zadání: aby si premiér Paroubek pojistil sociální smír ve zdravotnictví až do voleb, aby ministryně Emmerová nemusela odstoupit, aby se prezident České lékařské komory mohl bít v prsa, jak bojuje za doktory, a aby doktor Kubek z Lékařského odborového klubu mohl vyhlásit, že dosáhl navýšení platů. "Jinak se nevyřešilo nic," říká doktor Jelínek. "Systém se bude zadlužovat i nadále a ti, co dohodu sjednali, si nezačnou věřit více než teď, kdy si nevěří. V té dohodě se mimo jiné praví, že další finance půjdou vždy proporcionálně do všech segmentů. Já se velmi těším na to, že až vláda zase rozhodne oddlužit nemocnice, tak oddluží i nás!"
A co ony 2,3 miliardy, jimiž vláda nedávno částečně zalepila dluh VZP? Pomůže to nějak solventnosti lékařů?
"To je jen populistická zpráva. Je to samozřejmě potřeba. Ale kdyby měl stát na státní pojištěnce platit alespoň tolik jako v roce 1993, když už ne více, tak by musel přidat těch miliard patnáct." Podle doktora Jelínka ještě v roce 1993 platil stát za státní pojištěnce (děti, důchodce, invalidy, příslušníky armády ...), kterých byla téměř polovina, částku celkem 28,5 procenta celkového příjmu zdravotního pojištění. Tito lidé spotřebovávali téměř tři čtvrtiny zdravotnických financí, neboť právě děti a staří lidé vyžadují nejvíce péče. V tom spočívá solidárnost systému. Od té doby se počet státních pojištěnců zvýšil na nadpoloviční většinu, spotřebovávají téměř 80 procent zdravotnických financí a stát za ně platí jen 21 procent celkového příjmu. A tak vzniká VZP permanentní nedostatek. Kdyby stát platil alespoň tolik jako v roce 1993, musel by přidat zmíněných patnáct miliard. Anebo konečně spustit reformu a zacelit zmíněné černé díry, jež činí miliard zhruba třicet.
STAV VÁŽNÝ
V textu Perspektivy českého zdravotnictví poradce ministryně Petra Fialy se dočítáme zajímavá data. Například že se u nás utratí za léky dvakrát více, než je v Evropě zvykem! Bodejť by ne, když nás jejich cena nepálí, platíme je přes pojišťovny, a tudíž neprotestujeme proti štosu receptů na obyčejné nachlazení.
Jiné tuzemské specifikum: v žádném jiném odvětví nevystupuje na povrch tak zřetelně disproporční faktor mezi tržními vstupy a regulovanými výstupy. Lidsky řečeno: ceny energií a léků jsou světové, mzdy výrazně podfinancované (sestry 70-80 Kč na hodinu, lékaři 130-140 Kč na hodinu). Právě nízkými mzdami zdravotníci dotují celý systém.
Proč jsou stále přeplněné čekárny? Je to jen tím, že doktoři "honí výkony" a snaží se zvládnout co nejrychleji co nejvíce pacientů? "Průměrná návštěvnost lékaře je u nás třináct a půl kontaktu ročně! To je skoro třikrát tolik co v Evropě. A přitom nejsme třikrát zdravější," říká mluvčí Koalice soukromých lékařů. "Pro vás navštívit doktora ekonomicky nic neznamená. Pro vás je dokonce výhodnější si přijít napsat jeden paralen. Jenže u doktora tak indukujete výkon. Buď v rámci paušální platby, kdy doktor nedostane za napsání receptu nic, neboť je placen podle počtu evidovaných pacientů, ale stejně jeho ordinaci zatížíte -v čekárně je dav lidí. Anebo jde o doktora-specialistu ve výkonové platbě a v tom případě se tento minimální kontakt s pacientem vyúčtuje pojišťovně." Je to prý stejné, jako když se necháme svézt plně vybavenou sanitou, a přitom bychom mohli jet se zlomenou nohou na kontrolu taxíkem. Ušetříme na místě desítky korun, ale ta sanita stojí systém 80 korun na kilometr. A to ve skutečnosti platíme také my skrze pojišťovnu.
KOALICE A KOMORA
Koalice soukromých lékařů (KSL) sdružuje asi 80 procent všech praktických a ambulantních lékařů v zemi, takto dobrovolných členů pěti profesních organizací - pediatrů, ambulantních specialistů, praktických doktorů pro dospělé, gynekologů a zubařů. Celkem je jich kolem patnácti tisíc, což je zhruba polovina všech lékařů u nás vůbec. Jaké jsou jejich vztahy s Českou lékařskou komorou, jejímiž členy jsou všichni doktoři povinně?
"Pokusím se to říci věcně a nekonfliktně," předesílá Jan Jelínek. "Po nastoupení doktora Ratha do čela ČLK jsme pochopili (někteří hned, někteří až po několika letech), že zastává převážně pozici odboráře. Je to logické, protože vedení ČLK bylo k moci vyzvednuto Lékařským odborovým klubem. Komora preferuje zájmy nemocnic, i když říká opak. A to byl důvod, proč vznikla KSL, protože jsme si řekli, že když nás nehájí komora, pokusíme se podmínky pro naše fungování hájit paralelně."
Mimochodem - doktor Jelínek měl též kolem 20. května obdržet peníze za dubnovou fakturu, ale dodnes je nemá. Je 24. června. A tisková zpráva KSL z letošního března začíná výkřikem: Stomatologové mají pravdu! Zubaři už dlouhodobě hrozí tím, že příští rok neprodlouží s pojišťovnami smlouvy, a ať si pak pacienti platby za léky řeší individuálně. Koalice stomatology plně podporuje, ale tento způsob boje proti nesolventnímu systému je prý pro naprostou většinu praktiků nepřijatelný i nerealizovatelný. Mluvčí KSL dodává: "Hájíme profesní zájmy své skupiny, protože to za nás nikdo jiný nedělá. A jestliže nás někdo obviňuje, že je to lobbing, tak ano, je. Ale nejde proti zájmům ostatních článků zdravotnictví. My se chceme s ostatními domluvit. Problém je jen shoda s nemocnicemi, protože tu samozřejmě existuje ekonomická rivalita."
PERSPEKTIVY?
Do kolika let můžeme očekávat zásadní posun k lepšímu? Nastoupení cesty po vzoru přece jen lépe fungujících systémů zemí EU? "Individuální zdravotně pojistné plány jsou například součástí návrhu stínového ministra za ODS, senátora Tomáše Julínka," říká doktor Jelínek. "Pokud by výrazně zvítězila pravice, po volbách by toto mohla být otázka dvou let. Ale celková reforma je záležitostí desetiletí. I návrh ODS je evoluční, nikoliv revoluční. Aby ten, kdo chce zůstat v tom, v čem jedeme dnes, byť je to neekonomické, v tom zůstat mohl. Ale aby bylo výhodou udělat změnu." Zatím nezbývá než čekat na politickou vůli nebo na další karambol a pouhé stabilizační "dolití peněz" do bezedného hrnce.
Co byste poradili privátním lékařům vy?
