Profesor MUDr. PETR GOETZ, CSc. patří jako předseda Společnosti lékařské genetiky české lékařské společnosti JEP ke kritikům komerčního testování genetických rizik pro onemocnění určitými dědičnými chorobami u nás.
Jan Potůček se pokusil zjistit, jaké nemoci ho v budoucnu čekají (viz diskuze DOSTANU RAKOVINU?, Reflex č. 13/2008). Některé firmy totiž tvrdí, že z DNA dokáží určit, kdy a na co člověk zemře.
Soukromé firmy podle něj produkují výsledky a závěry, které nejsou v souladu se současnou úrovní vědomosti o lidském genomu – souboru našich genů a DNA variant.
Dávají prediktivní testy DNA jistotu, že u pacienta propukne nebo nepropukne nějaká závažná choroba?
Jistota samozřejmě neexistuje. Je však třeba říci, že pozitivní výsledky některých DNA testů prokazatelně riziko vzniku onemocnění zvyšují. Platí to u skupiny takzvaných dědičných nádorových onemocnění, kterých je asi 10 procent ze všech zhoubných onemocnění. Jedná se zejména o dědičné formy nádorů tračníku a konečníku, prsů, ovarií a další. V rodinách, kde nacházíme opakované výskyty určitých nádorů, říkáme jim nádorové rodiny, jsou maligní onemocnění nahromaděny v několika generacích a převážně u mladých jedinců. Náklonnost ke vzniku určitého nádoru se dědí ve formě mutace určitého genu, nebo genů. Tyto mutace umíme zjistit, vyšetření provádíme, jsou placeny pojišťovnami, není tedy třeba za ně platit.
Je jasné, že takováto vyšetření jsou vysoce důležitá pro nepostižené jedince nádorových rodin. Zjistíme-li že daný příslušník rodiny predisponující mutaci zdědil a má zvýšené riziko onemocnět, můžeme mu nabídnout mezinárodně propracované postupy klinického sledování, zaměřené na co nejčasnější odhalení nádorového onemocnění, kdy je léčebně nejpřístupnější. Existují i jiné preventivní zásahy. Nezjistíme-li že daný jedinec predisponující mutaci nenese, neznamená to, že je zcela odolný ke vzniku nádoru, i když je riziko onemocnět podstatně nižší ve srovnání s nositelem mutace.
Komerční firmy však veřejnost v tomto ohledu matou. Napsaly třeba, že jestliže se prokáže, že určitá pacientka nemá zmutovaný gen BRCA1, nedostane rakovinu prsu. Ale to není bohužel vůbec žádná pravda. I když se určitá mutace genu neprokáže, neznamená to, že by jedinec neměl být sledován, protože na vzniku a rozvoji rakoviny prsu se podílí celá řada genů a DNA variant, které ještě všechny neznáme. Celou řadu genetických informací ještě neumíme rozluštit. Třeba konkrétně na vzniku rakoviny prsu se podílí na čtyři sta různých genů.
Záleží asi také na způsobu interpretace výsledků prediktivních testů.
Komerční firmy to často nechávají na ošetřující lékaře nebo klinické specialisty. Vážím si obvodních lékařů, ale stejně jako já dobře vědí, že jejich vzdělání a zkušenosti v genetice nejsou na takové úrovni, aby interpretaci a informování pacienta o výsledku provedli bezchybně. Výsledky by měl interpretovat klinický genetik v úzké spolupráci s ošetřujícím lékařem. Příprava takového genetika trvá pět i více let, musí mít velké zkušenosti v klinické genetice, komunikativní a empatické schopnosti. Jeho verdikt může podstatně ovlivnit život celé rodiny pacienta.
Test, který jsem podstoupil, porovnává můj výsledek se statistikou výsledků vzorku populace, a z tohoto porovnání vycházejí klinické závěry. Co když je ale ona statistika špatná a zavádějící?
Publikované studie provedené ve Spojených státech, které testovaly velké vzorky populace různými statistickými metodami, zjistily, že tudy cesta nevede. Jedná se o studie testující, zda určité varianty DNA, říkáme jim polymorfismy, mají vztah k náchylnosti onemocnět některou tzv. civilizační chorobou jako hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, cukrovka , nedědičná nádorová onemocnění, apod. Žádný signifikantní důkaz nenašli. Je třeba vědět, že vznik takovýchto onemocnění je podmíněn jednak genetickými faktory, ale zejména faktory zevního prostředí – životním stylem, apod. Vliv genetických faktorů na rozvoj tzv. multifakotriálních chorob dospělého věku se dle současných znalostí pohybuje v řádu jednotek procent. Komerční firmy však proklamují, že na základě DNA analýzy za úplatu 10 až 20 tisíc korun jsou schopny stanovit náchylnost k více než dvaceti často se vyskytujícím multifaktoriálním onemocněním dospělého věku a upozornit klienta a jeho smluvního lékaře na možná preventivní opatření, jak onemocnění předcházet. Je zřejmé, že interpretace genetických testů těchto laboratoří jsou za současného stavu vědomostí nepodložené a zavádějící, vyšetřovaného mohou falešně uklidnit nebo naopak falešně vylekat.
O doporučeních soukromých genetických klinik se tedy dá pochybovat.
Craig Venter, jeden z vědců, kteří rozluštili lidský genom, prohlásil, že eventuálně zjištěné geneticky podmíněné náchylnosti nelze považovat jako jakousi „knihu osudu“, kde je zapsáno, co nás čeká a co nemine a že z této genetické osudovosti není cesta ven. Zjistili mu jakousi náchylnost k drogám a alkoholu… A přitom drogy nebere a nepije. To je přesně o té nejednoznačnosti výsledků testů .Vezměte si třeba, že komerční firmy nabízejí testování i u takových chorob, kde není možná žádná prevence ani léčba. Třeba u Alzheimerovy choroby.
Také mi u ní našli mírně zvýšené riziko.
A teď co s tím? Chcete to vědět? Jste s tím spokojený? Vylepší vám to život? A co proti tomu můžete dělat? Nic. Proti Alzheimerovi nic nezmůžete. Když vám řeknou, že jste náchylný k srdečním chorobám, můžete upravit stravu, životní styl, ale to by vám řekl i ošetřující lékař,
nebo stačí číst noviny. Proč za takové doporučení platit?
V mých výsledcích se klinika prakticky pokaždé strefila do chorob, které jsem uvedl ve své osobní a rodinné anamnéze.
V podstatě vám neřekli nic jiného, než co by vám měl a mohl říct váš ošetřující lékař. Zachování dobrého životního stylu, to je přece jedno z nejdůležitějších preventivních opatření a doporučení v medicíně a není tak úplně využíváno. Rodinnou anamnézu, kterou si u vás udělali v dotazníku, by vám měl udělat také ošetřující lékař. A teprve na základě této anamnézy by vám měl doporučit návštěvu oddělení lékařské genetiky a tam by eventuálně mohlo být doporučeno cílené vyšetření DNA. Klinický genetik nejprve provede podrobnější genealogickou studii, na podkladě vypracovaného rodokmenu rodiny. Diagnostikuje možné dědičné riziko, určí jeho výši a případně navrhne vyšetření DNA. Je si vědom limitací, které genetické testování v dnešní době má, což pacientům náležitě vysvětluje na úrovni jejich vzdělání a chápání. Výsledkem vzájemné komunikace mezi klinickým genetikem a pacientem, tedy na podkladě genetického poradenství, je podepsaný informovaný souhlas pacienta s genetickým testováním a jeho možnými důsledky.
V čem tedy spatřujete hlavní limity komerčních testů?
Prediktivní testování tam, kde skutečně přináší relevantní výsledky, se běžně provádí už mnoho let. Například, jak jsme uvedli, u dědičných forem nádorových onemocnění. Prediktivní testování analýzou DNA u civilizačních multifaktoriálně podmíněných chorob
poskytují výsledky vědecky nepodložené, nevýznamné jejichž nevhodná interpretace může pacienta poškodit nepodloženými obavami nebo falešnými nadějemi.
Vrátím se ještě ke statistickým datům, s nimiž klinika porovnávala moje výsledky. Pokud by tato statistika pocházela z jiné populace než české, třeba ze Spojených států, bylo by takové porovnávání vůbec relevantní?
To jsme také kritizovali. Samozřejmě existují studie, které se snaží dokázat nějaký vztah mezi určitými genetickými polymorfismy, a vznikem nebo náchylností k určitému onemocnění. Ta největší testovala 69 různých polymorfismů u 56 genů a uvádí, že výsledky nejsou natolik spolehlivé, aby bylo možno stanovit genetická rizika civilizačních chorob nebo aby bylo možno vypracovat individuální diety nebo doporučení určitého životního stylu pro jejich prevenci. Kromě toho jsou tyto statistiky a studie provedeny na různých populacích. A my víme, že genetickým vybavením, zejména polymorfismy, se populace odlišují, stejně jako se liší vaše DNA od té mojí. Pro naši českou populaci obdobné studie neexistují.
Dá se tedy říct, že komerční genetické laboratoře, které u nás fungují jen krátce, nemohou mít dostatečnou statistiku genetické výbavy české populace?
Samozřejmě. K té statistice je potřeba mít odpovídající velikou kontrolní skupinu zdravých lidí, kde testujete, jestli vztah mezi polymorfismy a vznikem a nevznikem onemocnění je jiný než ve skupině nemocných. A toto zatím není. Byl bych ale velmi rád, aby se zdůraznilo, že naše kritika aktivit komerčních genetických laboratoří není z naší strany motivována strachem z konkurence. Státní, vědecká a krajská oddělení lékařské genetiky se neobávají odlivu pacientů. Zneklidňuje nás ale neserióznost toho, co komerční firmy nabízejí. Jsme přesvědčení, že jak odborná tak i laická veřejnost by měla být nestraně informována o skutečných možnostech a významu prediktivního genetického testování.
V Británii mají prý pojišťovny dokonce výjimku a mohou na základě genetických testů zjišťovat, jestli klientovi nehrozí závažné smrtelné onemocnění.
Nedávno jsem se dočetl, že v Británii je už považováno za kriminální čin, jestliže se provedou testy DNA u pacienta, který o tom neví a když se poskytnou informace o genetické výbavě třetí osobě. Hrozí za to až tři roky vězení.
Kritizoval jste také nedostatečnou kontrolu kvality práce komerčních genetických laboratoří.
Genetické laboratoře a ústavy podléhají velmi přísným kontrolám kvality a procesům akreditačních řízení.. Nejen získání akreditace, ale i další pravidelné kontroly, jsou zaměřeny na přesné dodržování laboratorních postupů, kontroly přístrojů, apod. To většina komerčních laboratoří nemá. Jim stačí jen zápis do obchodního rejstříku. Žádné požadavky na akreditaci a kontrolu kvality u nich nejsou. Kontrola kvality musí probíhat jednak na úrovni laboratoře, kde se musí opakovaně kontrolovat , jestli jsou výsledky správné, a to na úrovni národní, ale i mezinárodní. To také komerční firmy většinou nepodstupují.
Soukromé laboratoře a oddělení mají často smluvní lékaře, jejichž prostřednictvím může klient odeslat vzorek DNA a který jim pak interpretuje výsledek.
Ano, a protože se vše točí hlavně okolo peněz, bývají smluvní lékaři ošetřujícími a obvodními lékaři a jsou finančně zainteresováni na odesílání pacientů k prediktivním testům do komerčních laboratoří. Obáváme se, ž tato finanční zainteresovanost by mohla převážit odbornou a etickou serióznost. Pacient stále není v rovnocenné pozici vůči svému ošetřujícímu lékaři. Jednak mu ve valné většině důvěřuje a ostýchá se, nebo se i bojí svému lékaři oponovat. Lékařovo doporučení poslechne, zejména také proto, že nedokáže posoudit, zda doporučené testování je hodnověrné.
Chcete říct, že někteří obvodní lékaři mohou poškozovat vlastní pacienty, když je posílají na takové testy?
To je etický problém. Jedním z pilířů lékařské etiky je konati dobro pro pacienta. Tady se nekoná, protože tady pacient dostane výsledky, které nemají relevantní klinický výstup. Dalším pilířem lékařské etiky je nepoškozovat pacienta. I toto pravidlo není dodržováno, neboť se poskytují informace ve smyslu falešných obav před vznikem geneticky podmíněných onemocnění nebo falešných nadějí o odolnostech proti nim. Co nás ale nejvíc zlobí u komerčních genetických laboratoří, je nabízené genetické testování dětí. Testování dětí je zakázáno, nedoporučuje ho jak naše společnost lékařské genetiky, tak evropská společnost lékařské genetiky, japonská, prostě všechny.
Co je na testování dětí špatného?
Tyto testy by se měly posunout až do věku, kdy je dítě schopno posoudit, jestli testováno chce být a jestli pak je schopno s tou informací odpovědně nakládat. Při doporučeních genetického testování vždy respektujeme rozhodnutí vyšetřovaného, zda chce být testován a dále zda si přeje výsledek znát. Má také plné právo během procesu od testování odstoupit. Toto vše dítě nemůže.
Ale co když u něj existuje riziko vážné dědičné choroby?
Samozřejmě existují určité návrhy, že by se děti mohly testovat ve věku okolo šesti let a měly by o tom rozhodovat rodiče. Jenomže to by připadalo pouze v případech, kdy se riziko genetického onemocnění projeví velmi brzo. Tam by se dala udělit výjimka. Ale jinak je testování dětí všude nedoporučováno. Může to vést k různým nepříznivým následkům. Rodiče mohou být hyperprotektivní, pokud dostanou informaci o určitém riziku u svého dítěte, nebo o něj naopak ztratí zájem. Mohou ho nutit k určitému nasměrování v životě, k určitému zaměstnání nebo sportům, a to není dobré ani opodstatněné. Zejména proto, že informace z genetického testu není stoprocentně jistá. Jednou samozřejmě budeme mít naprosto přesné výsledky prediktivního testování, ale rozhodně si myslím, že v tomto století.to nebude, alespoň v širším rozsahu. K tomu ale budeme muset znát mnohem, mnohem víc informací o lidském geonomu. Funkční genetika je teprve v začátcích.
Jak vnímáte snahy pojišťoven nahlížet do výsledků prediktivních testů DNA? Pokud by pacient věděl, že u něj hrozí nějaká smrtelná choroba, mohl by se vysoce pojistit, a pojišťovny se k této informaci dnes nedostanou.
To je otázka na velkou debatu. Na toto téma probíhají mezinárodní konference. Když nastupujete do zaměstnání nebo se pojišťujete, také od vás chtějí určitou lékařskou prohlídku a rodinnou anamnézu. Tady by někdo mohl říct, že to je vlastně taková podrobnější prohlídka. Ale zase to odporuje tomu, co je ve všech legislativách, že by nikdo neměl být diskriminován na základě své dědičné informace. Samozřejmě jsme si vědomi toho, že by měly být výjimky. Má-li někdo třeba vysoké riziko, že onemocní těžkou kardiovaskulární chorobou, a stane-li se z něj pilot, ohrožuje tím celou řadu dalších lidí. Bavil jsem se o tom s panem profesorem Pafkem, a on mi říkal, že tyto testy jsou v podstatě stejné nebo podrobnější než to, co po vás už teď chtějí v pojišťovně, jakási rodinná anamnéza. Já s tím ale nesouhlasím, závažných informací z genetických analýz lze již nyní získat mnoho, natož v budoucnosti.
Když jsem uzavíral životní pojistku, také se mě ptali na anamnézu a nepojistili mě kvůli zádům.
Víte, ono je potřeba, aby to bylo nějakým způsobem limitováno a kontrolováno. V některých legislativách už to je vysloveně zakázáno pod vysokou pokutou nebo vězením, pokud se výsledek testování DNA zneužije, aniž by to člověk věděl. Ke genetickému testování totiž lze použít třeba buněčný materiál v kartáčku na zuby nebo na cigaretovém oharku.
V jednom z článků jsem se dočetl, že by lidé časem mohli dostávat body, jakýsi rating, který by je ohodnocoval na trhu práce a životního pojištění.
Myslíte si, že by to bylo eticky správné? Chtěl byste to? Četl jsem Huxlyho knihu Konec civilizace, kde byli lidi už predestinováni na alfy, bety, gamy a museli být v důsledku toho udržováni v dobrém pohodě drogami. Velmi zajímavé čtení.
Ale pojišťovny se časem stejně budou chtít ke genetickým informacím dostat, protože by je výsledky prediktivních testů mohly ohrozit.
Ale samozřejmě, ale proti tomu je velikánský odpor, aby se tak nedělo. Zatím je zakázáno poskytovat výsledky genetického šetření třetím osobám.
Jenže jak dlouho to bude zakázáno? Do krachu první velké pojišťovny?
Nemyslím si, že by na tom pojišťovny měly zkrachovat.
Najde se spousta lidí, kteří se na základě špatných výsledků genetického testu nechají pojistit.
Ale tady jde opravdu o to, jestli to, co získají z testů, bude opravdu relevantní. Jestli to bude přesné. O tom zatím výrazně pochybuji.
Související články:
Jan Potůček: Komerčním testům DNA nelze nic vyčítat (rozhovor s Viktorem Furmanem, výkonným ředitelem společnosti GHC Genetics, Reflex online 27. 3. 2008)
